病院紹介

診療情報開示について

当院が保管管理する診療情報は、当院所定の手続きをしていただくことで、原則として開示することができます。

開示の範囲

診療録、看護記録、処方箋、検査記録、検査結果報告書及びエックス線写真等、診療を目的として当院が作成または取得した記録。
※オープン検査等の他医療機関からの依頼による記録、結果は依頼先の医療機関で開示申請していただくようお願いします。

開示申請手続方法

  1. 診療情報の開示をご希望される場合、1階受付窓口にて、診療情報開示申請書をご記入ください。
  2. 受付時間:
    さやま総合クリニック
    月~金 8:30~17:00
    土  8:30~12:30
    ※日祝日はお受けできません。

    埼玉石心会病院
    月~日 8:30~17:00(祭日含む)

  3. 窓口に来た方の身分証(社員証)を確認のうえ、必要書類(下記参照)をお預かり致します。
  4. 出来上がり次第、ご依頼者様へご連絡致します。
  5. ※出来上がりまでに約2週間、お時間を頂いております。

  6. 1階受付窓口にて、診療情報開示申請書(預かり証)控えと引き換えで開示書類等お渡し、開示費用をお支払い頂きます。
  7. ※個人情報保護の観点から、郵送での送付は行っておりません。

必要書類

申請者が患者本人の場合

  • 診療情報開示申請書(当院指定、1階受付窓口にございます)
  • 患者本人の身分証
  • ※患者が未成年の場合は親権者の申請とし、関係が分かる書類を用意して下さい。

申請者が患者家族の場合

  • 診療情報開示申請書(当院指定、1階受付窓口にございます)
  • 申請者の身分証
  • 委任状(書式は任意、当院書式と例はこちら
    本人が委任できない場合(重度認知症等)は患者本人と申請者の関係が分かる書類を添付してください。
    また、故人の場合は亡くなっていることが分かる書類(除籍謄本等)も添付してください。

申請者が第三者(保険会社等)の場合

  • 診療情報開示申請書(当院指定、1階受付窓口にございます)
  • 申請者の社員証
  • 依頼状(書式は任意、当院書式と例はこちら
    原則として丸印ないし角印が押印されているものでお願いします。 委託会社が介入する場合は依頼状に委託会社の名前を記載してください。
  • 同意書(原本)
  • 原則、患者本人が同意しているもので、印鑑は認印(シャチハタ不可)、且つ依頼日より3ヶ月以内に同意しているものとします。
    患者本人が怪我等で記載できない場合でも、同意できる意思があれば同意者は患者本人とし、代筆者の名前と代筆理由を欄外に記載して下さい。

ただし以下の本人が同意できないケースに関しては別途書類等が必要になります。

  • 患者本人が未成年の場合患者本人と親権者(同意人)の関係が分かる書類を添付してください。
  • 本人の同意能力がない場合(重度認知症等)患者本人と同意人の関係が分かる書類を添付し、理由も記載してください。
  • 故人の場合:亡くなられていることが分かる書類、同意人と患者本人の関係が分かる書類を添付してください。

開示申請の料金

文書料(後遺症診断書) 10,500円
神経学的所見の推移 10,500円
医師による説明※1 5,400円(30分単位、1時間まで)
回答書・照会書の作成※1 5,400円(1通)
入通院状況表 2,160円(1通)
画像用CD-R 1枚540円
画像用DVD 1枚540円
エックス線フィルム複製 356円(1枚につき)
白黒コピー※2 22円(1枚につき)
白黒両面コピー※2 43円(1枚につき)
カラーコピー※2 54円(1枚につき)
カラー両面コピー※2 108円(1枚につき)
閲覧 無料(1日1回、1時間を限度)

※1原則として、当院もしくは他院より診断書が出ており、その内容では不明、不詳な点に関してのみ面談もしくは回答書の作成を行っております。
すなわち診断書が出ていない場合は面談、回答書の作成を行っておりませんので、予めご了承ください。
※2原本がA4サイズと異なる場合においても同額となります。

開示できないことがあります

開示の申請があった診療情報が下記のいずれかに該当する場合、当該診療情報を開示いたしません。

  • 開示することで治療効果への悪影響が懸念される場合。
  • 第三者から得た情報で、当該第三者の了解が得られないとき(紹介状など、紹介医師の了解が得られない場合など)
  • 関係者の権利利益を損なう恐れがあるとき。
  • 未成年者の法定代理人による開示申請があった場合であって、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められた場合。

開示有効期間

  • 開示可否回答日より3ヶ月となります。
  • お渡しできるコピー、フィルムにつきましても、開示可否回答日より3ヶ月を過ぎますと処分いたします。
  • ※処分いたしましても開示にかかった費用はご請求いたしますので、予めご了承ください。

お問い合わせ窓口

埼玉石心会病院 診療情報管理室
04-2953-6611 内線:2595