病院紹介

診療情報開示について

診療情報の開示手続き

当院が保管する診療情報は、当院所定の手続きをしていただくことで、原則として開示することができます。

開示の範囲

診療録、看護記録、処方箋、検査記録、検査結果報告書及びエックス線写真等、診療を目的として当院が作成または取得した記録。
※オープン検査等の他医療機関からの依頼による記録、結果は依頼元の他医療機関で開示申請していただくようお願いします。

開示申請手続方法

  1. 診療情報の開示をご希望される場合、1階総合案内、または1階外来受付で申請してください。
    2.   1階総合案内 1階外来受付
    平日 8：30～17：00 -
    土曜 8：30～12：30 12：30～17：00
    日曜・祝日 - 8：30～17：00

  2. 窓口にお越しになられた方の本人確認書類を確認のうえ、必要書類（下記参照）をお預かりいたします。
  3. 出来上がり次第、ご依頼者様へご連絡いたします。

    4. ※出来上がりまでに約2週間、お時間をいただいております。

  4. 1階外来受付にて、診療情報開示申請書（申請者控え）と引き換えで開示書類等をお渡しし、開示費用をお支払いいただきます。

必要書類

申請者が患者さんご本⼈の場合

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 本⼈確認書類

申請者が親権者・遺族・法定代理人の場合

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 申請者の本人確認書類
  • 親権者・遺族・法定代理人であることの証明ができる書類（患者さんと申請者の保険証の保険者番号・記号・番号が一致している場合、それぞれの保険証の写しでも可）

申請者がご家族・任意代理人の場合（患者さんが委任状を記載できる場合）

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 申請者の本⼈確認書類
  • 委任者の本人確認書類の写し
  • 委任状（原本はこちら）（記入例）
    •

    申請者がご家族の場合（患者さんが委任状を記載できない場合）

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 申請者の本⼈確認書類
  • 家族関係を証明できる書類（患者さんと申請者の保険証の保険者番号・記号・番号が一致している場合、それぞれの保険証の写しでも可）
  • 委任状（原本はこちら）（記入例）（申請者が代筆してください。下段の「委任状を記載できない場合」の欄を必ず記載してください）
    •

    申請者が保険会社で、患者本人が委任の場合

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 申請者の社員証（無い場合は会社に所属していることが分かるもの。名刺は不可）
  • 患者さん本人から保険会社への同意書または委任状（原本、印鑑は認印（シャチハタ不可）、依頼⽇より3ヶ⽉以内に同意しているもの）
  • 保険会社から当院宛ての依頼状（書式は任意、当院書式と例はこちら）
    ※委託会社が介入する場合、別途「保険会社と委託会社の委託関係が分かる書類」
    •

    申請者が保険会社で、家族、遺族が委任の場合

  • 診療情報開⽰申請書（当院指定。1階総合案内にございます）
  • 申請者の社員証（無い場合は会社に所属していることが分かるもの。名刺は不可）
  • 家族、遺族から保険会社への同意書または委任状（原本、印鑑は認印（シャチハタ不可）、依頼⽇より3ヶ⽉以内に同意しているもの）
  • 家族関係の証明ができる書類（患者さんと申請者の保険証の保険者番号・記号・番号が一致している場合、それぞれの保険証の写しでも可）
  • 保険会社から当院宛ての依頼状（書式は任意、当院書式と例はこちら）
    ※委託会社が介入する場合、別途「保険会社と委託会社の委託関係が分かる書類」
    •

    郵送で手続きされる場合

    申請の為、以下の２点を郵送してください。

  • 診療情報開示申請書（原本はこちら）（記入例）
  • 必要書類（上記参照）
    郵送先：〒350-1305 埼⽟県狭⼭市⼊間川2丁⽬37番20号 埼玉石心会病院 診療情報管理室
    •

    ※個⼈情報保護の観点から、原則、郵送での手続きは⾏っておりません。遠方にお住まいの場合など、ご来院できない場合方のみ、郵送での申請が可能です。郵便中の紛失、破損につきましては責任を負いかねますのでご了承ください。

    開示申請の料金（税込）

    医師による説明 5,500円(30分)／11,000円(1時間)
    要約書の作成 5,500円（1通）
    後遺症診断書 11,000円（1通）
    神経学的所見の推移 11,000円（1通）
    入通院状況表 2,200円（1通）
    コピー
    紙（白黒）
    		 22円／ページ
    紙（カラー ）
    		 55円／ページ
    CD・DVD
    		 550円／枚
    閲覧 無料（1日1回、1時間を限度）

    2022年4月現在

    開示できない場合

    開示の申請があった診療情報が下記のいずれかに該当する場合、当該診療情報を開示いたしません。

    • 開示することで治療効果への悪影響が懸念される場合。
    • 第三者から得た情報で、当該第三者の了解が得られないとき。
    • 関係者の権利利益を損なう恐れがあるとき。
    • 未成年者の法定代理人による開示申請があった場合であって、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められた場合。

    開示有効期間

    • 開示可否回答日より6ヶ月となります。
    • お渡しできるコピー、CD-R等につきましても、開示可否回答日より6ヶ月を過ぎますと処分いたします。

      • ※処分いたしましても開示にかかった費用はご請求いたしますので、予めご了承ください。

    お問い合わせ窓口

    埼玉石心会病院　診療情報管理室
    04-2953-6611(代表)
    平日 8：30～17：00　土曜 8：30～12：30（日曜・祝日除く）

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